腹腔鏡在婦科疾病診治中的應用

來源:烏魯木齊市華夏醫院

        腹腔鏡經歷了從原始的燭光作為光源到現在的光導纖維及先進計算機處理電子圖像等系列的兩次飛躍性發展,同時由于手術器械的改進,尤其是電器械的應用,使其在婦科中獲得廣泛應用,目前成為婦科手術中重要的檢查和治療方法。

  (一)腹腔鏡的歷史

  從內鏡概念的提出到在臨床上的廣泛應用,腹腔鏡的發展經歷了一個漫長而曲折的過程。1795年Bozzine較早提出了內鏡的設想,但由于當時技術有限,僅能用直筒內鏡觀察直腸和子宮。1901年Kelling用Nitze發明的膀胱鏡直接通過腹壁插入腹腔進行觀察,并稱其為“koelioskopie”,即體腔鏡檢查。

  腹腔鏡技術的飛躍式是由于工業電燈的發明,1910年Jacobaeus開展了人體腹腔鏡檢查,他們利用頭戴額鏡的反光,將燈光反射到中空的的膀朧鏡的管腔中,這樣大大增加了腹腔里的光照度,Jacobaeus主要對有腹水的患者進行這種檢查,并首次使用腹腔鏡檢查(laparoscopy)這一名字,將腹腔鏡引入了診斷腹腔鏡時代。

  首位用腹腔鏡施行外科手術的是普外科醫生Fervers,他于1933年報告了在腹腔鏡下使用活檢裝置和燒灼法松解腹內粘連。在這之后至20世紀80年代初,婦產科醫生和內科醫生對診斷及手術腹腔鏡的發展作出了重要貢獻。1936年的Boesch第一個用腹腔鏡單極電凝技術進行輸卵管絕育術,1985年,ReichH完成了首例腹腔鏡下全子宮切除術。從此,腹腔鏡手術進入了迅猛發展時代。

  到目前為止,婦科腹腔鏡隨著手術水平的提高及器械的改善,已從20世紀60年代~70年代診斷性腹腔鏡及腹腔鏡下電凝絕育術,逐步廣泛應用于處理子宮內膜異位癥、宮外孕、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫等婦科良性疾病。20世紀90年代以后腹腔鏡的應用范圍進一步拓寬,1989年,Querleu率先開展腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術,盆腔重建術及早期婦科惡性腫瘤的手術,亦可在腹腔鏡下完成。

  在我國腹腔鏡開展的較晚,70年代改革開放后腹腔鏡技術引進,郎景和等在我國首次發表“腹腔鏡在婦科臨床診斷上的應用”。荀祖武等1991年完成我國第一例電視腹腔鏡膽囊切除術,張愛容等在1993年完成我國第一例腹腔鏡下子宮切除術,1998年李光儀開展了我國大陸首例腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術及盆腔淋巴結切除術。與普外科等其他學科相比,婦科腹腔鏡的開展無論是在時間上,還是在應用范圍、普及的廣度、研究的深度等方面原因遠遠走在前面。

  (二)腹腔鏡在婦科疾病診治中的應用范圍

  腹腔鏡的發展經歷了診斷性腹腔鏡和治療性腹腔鏡兩個階段,1910年Jacobaeus首次使用腹腔鏡檢查(laparoscopy)這一名字,標志著診斷腹腔鏡時代的開始。然而醫學家們并不滿足與此,應用腹腔鏡對疾病進行治療才是他們追尋的最終目的,1936年的Boesch第一個用腹腔鏡單極電凝技術進行輸卵管絕育術,標志著婦科治療性腹腔鏡的開始。現今在婦科應用最多的是治療性腹腔鏡,其在婦科疾病中的應用也是從簡單病種到復雜病種,范圍從小到大。

  婦科腹腔鏡較早應用于比較簡單的疾病,如:不孕癥的腹腔鏡檢查(1級手術)、宮外孕手術、一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫(2級手術)到復雜的3級手術(子宮肌瘤切除術、全子宮切除術、次全子宮切除術等)和4級手術(子宮內膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術等)。腹腔鏡下全子宮切除術的成功實施標志著腹腔鏡技術在婦科疾病治療中的價值獲得認可,而近十年來其婦科惡性腫瘤治療中的廣泛應用,更加擴展了其在婦科疾病中應用的范圍,同時也充分體現了腹腔鏡技術的價值和重要性。隨著腹腔鏡下的廣泛性子宮切除術、盆腔淋巴結切除術等高難度術式的成功實施,標志著其可以應用于諸如子宮頸癌、子宮內膜癌等婦科惡性腫瘤的治療中,而且隨著病例數量的積累和觀察隨訪時間的延長,發現其臨床效果與傳統的開腹手術相近,但并發癥低于傳統手術,已經逐漸獲得包括婦科腫瘤醫師在內的婦產科醫師的認可。

  近來學者們開始將腹腔鏡技術應用于早期卵巢癌的手術分期和腹股溝淋巴結的切除術,初現曙光。在子宮內膜異位癥的診斷和治療方面,腹腔鏡以其無以倫比的優勢成為子宮內膜異位癥診斷的。

  (三)腹腔鏡在婦科疾病診治中的優缺點和注意事項

  從手術切口上來看,幾個0.5cm~1.0cm的切口代替傳統的大手術切口,無疑獲得患者和醫生的歡迎;而腹腔鏡具備的放大作用使手術野更加清楚;先進的電器械的應用使手術更加快捷和簡單;腹腔中較少的人為操作使術后粘連等并發癥明顯減少,等等;以上都是腹腔鏡的優點。但毫無疑問的是其同時存在著明顯的不足,由于腹腔鏡下的圖像是通過光導纖維傳導電視上,因此醫生觀察到的圖像是二維的,缺乏立體感,增加了手術的困難。第二在形成氣腹和穿刺的過程是盲目的,容易造成腹腔臟器尤其是大血管的損傷,甚至導致病人死亡。第三術中電器械的廣泛應用,相應地增加了并發癥的發生如誤傷血管、熱損傷等等。

  因此我們在應用腹腔鏡治療婦科疾病時應注意以下事項:(1)嚴格掌握適應證,這不僅僅是選擇合適的病人的問題,更重要的是嚴格按照腹腔鏡手術難度分級的標準,由不同資質的醫師實施相應難度的手術。(2)執行標準的培訓方案,實施分級手術。根據腹腔鏡手術的培訓要求,先在腹腔鏡手術模擬器下訓練腹腔鏡手術技術,積累一定的經驗后,在上級醫師的指導下實施分級手術。(3)熟練掌握各種電器械的性能,腹腔鏡手術在很大程度上依賴電器械的使用,不同的電器械性能不同,其在使手術更加方便、快捷的同時也導致一些特殊并發癥的發生,如電損傷等。

  毫無疑問,年輕的腹腔鏡技術給婦科疾病的治療帶來了新的理念、新的方式和新的革命性變化,與古老的陰式手術一起,將成為婦科疾病微創治療的主力軍。

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